СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ

Из доклада академика РАМН В. Козлова
«Современные проблемы иммунотерапии в онкологии»

Несколько лет назад американские футурологи заявили, что 2008 г. станет годом победы над раком. Не дожидаясь предсказанной даты, ак. В. Козлов предоставил данные о том, как обстоят сегодня дела с диагностикой и лечением этого заболевания, которое во многих странах занимает первое место среди причин смертности человека.

Новейшие технологии позволяют сделать многое, если своевременно поставлен правильный диагноз. Следует назвать три весьма перспективных направления диагностики. Первое — определение HLA-фенотипа. По данным Института клинической иммунологии, в 95 % случаев можно говорить, что человек с таким фенотипом предрасположен к некоторым видам онкологических заболеваний. Заблаговременное, с первых дней жизни его выявление позволит врачам начинать профилактику заранее. Второе — мониторинг раковых антигенов, который нужно проводить лет с 20-30. Третье — наблюдение за иммунным статусом, который с годами у всех меняется не в лучшую сторону. Все эти мероприятия должны проводиться до начала заболевания.

Если заболевание все же началось, на первое место выходит обследование иммунной системы человека. Среди множества факторов, подлежащих определению, особое место занимает химиочувствительность раковой клетки. Как оказалось, без малого в половине случаев опухолевая клетка резистентна к различным видам химических препаратов. Кроме того, она сама продуцирует факторы, подавляющие функции иммунной системы. Например, совсем недавно в клетке обнаружен фермент, метаболизирующий триптофан. Если его активность достаточно высока, иммунная система просто перестает узнавать опухолевую клетку. В принципе, лечение в данном случае довольно простое — после введения триптофана клетка вновь опознается иммунной системой человека и лизируется.

Какие виды терапии сегодня предлагаются для лечения рака? Это циторедуктивная терапия, куда, в частности, входят лучевая и химиотерапия, терапия самих опухолевых клеток, терапия иммунной системы и комбинированное использование всех перечисленных видов, самое перспективное на данный момент. Что касается терапии самих опухолевых клеток, на первом месте, естественно, стоят молекулярные виды терапии. Неправильную работу гена можно исправить — ввести новый ген либо с помощью антисмысловых олигонуклеотидов подавить активность генов, ответственных за рост и дифференцировку опухолевых клеток.

Изучение клеток, ответственных за противоопухолевый иммунитет организма, дает много материала для размышлений над проблемами эволюции. Выясняется, что неспецифические клетки, работающие против всех возможных опухолей, в процессе эволюции появились раньше, и лишь гораздо позднее возникли клетки специфические, которые умеют бороться только против данной конкретной опухоли. Эволюция пошла по пути специализации.

Соответствующим образом, на неспецифическую и специфическую подразделяется и стратегия иммунотерапии. Иммунотерапия опухоли началась с неспецифической адаптивной терапии, когда брали клетки in vitro, активировали их с помощью различных цитокинов и вводили назад больному. Эффект был довольно мощным — в 30 % случаев опухоль рассасывалась. Так в 1988 году впервые было показано, что с опухолью можно бороться без облучения, химиотерапии и операций. Специфическая иммунотерапия началась, когда появилась возможность выделять in vitro специфические лимфоциты, работающие против конкретной опухоли. В русле этого направления происходит активная работа по созданию противоопухолевых вакцин.

На чем основан механизм действия таких вакцин? Опухоль имеет целый ряд антигенов, против которых можно и нужно вырабатывать иммунитет. Иммунная система должна выявить, распознать такой антиген и генерировать противоопухолевый ответ — разрушение опухолевых клеток цитокиническими лимфоцитами. Сегодня во всем мире разрабатывается несколько типов вакцин на основе опухолеассоциированных антигенов (ОАА) разных форм (пептидов, ганглиозидов, иммуноглобулиновых идиотипов), дендритных клеток, нагруженных теми же пептидами или нуклеиновыми кислотами, выделенными из опухолевых клеток, гибридов дендритных и опухолевых клеток, изолированных ДНК, рекомбинантных вирусов… Был период увлечения пептидами. Но оказалось, что весьма трудно выловить именно тот антиген, который будет полностью отвечать за создание иммунитета, поэтому опухолевая клетка имеет возможность «сбежать» от лимфоцита и расти дальше. Таким образом, перед специалистами встает цель использовать все возможные антигены. Сегодня большие перспективы отводятся вакцинам на основе самих опухолевых клеток.

В Институте клинической иммунологии пошли по пути создания ксеногенной вакцины. Как это делается? Опухолевые клетки, полученные от мышей, в принципе содержат те же самые антигены, что и человеческие. Но наличие в организме чужеродных антигенов стимулирует иммунную систему как против них, так и против опухолевых антигенов. Эфективность ксеновакцины достаточно высока — выживает до 40 % больных, которые ранее считались практически безнадежными.

По мнению академика В. Козлова, вакцинотерапия является наиболее перспективным методом лечения вообще всех заболеваний человека. Вакцинопрофилактика начиналась с инфекционных заболеваний, и сегодня 26 инфекций могут быть предотвращены с помощью вакцин. В онкологии пока используются только лечебные вакцины, но уже разрабатываются и профилактические.

По западным данным, практически каждый пятый человек страдает каким-либо аутоиммунным заболеванием, и единственным способом борьбы является, по-видимому, создание вакцин, способных заставить иммунную систему не работать против собственных антигенов. То же самое касается и аллергических заболеваний. Уже есть подходы к получению вакцин против белков, ответственных за развитие атеросклероза. Имеющиеся клинические данные говорят, что при помощи вакцин, основанных на выделении особых пептидов, удается значительно пролонгировать ремиссию заболевания СПИДом. На стадии разработки находится вакцина против болезни Альцгеймера — выделен тот самый белок, подавив действие которого можно, по крайней мере, затормозить ее развитие. То же касается и болезни Паркинсона. Вакцинология как наука дает человечеству возможность избавиться от многих и многих заболеваний.

Из доклада академика РАМН Е. Гольдберга
«Сибирская наука в создании эффективных
лекарственных средств»

В Сибири созданием новых лекарственных препаратов занимается значительное число научных и учебных подразделений. Однако, если проанализировать все проводимые работы, то можно сказать, что значительное их количество носит дилетантский характер, ибо занимаются фармакологией не всегда специалисты.

Наиболее успешно и профессионально работают в этом направлении следующие научные подразделения: Институт фармакологии ТНЦ СО РАМН, ГНЦ ВБ «Вектор», Новосибирский институт органической химии, Иркутский институт химии, Институт цитологии и генетики и Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН, НЦ клинической и экспериментальной медицины и Институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН.

Процесс создания лекарственных препаратов — дорогой и длительный. Именно в связи с дороговизной в России примерно 80 или больше процентов — не оригинальные препараты, а дженерики, т.е. воспроизведенные препараты. На сегодня зарегистрировано примерно 17 тысяч препаратов, которые используются у нас на рынке и входят в фармакопею, в основном, зарубежных. В связи с этим возникает необходимость в наших собственных оригинальных препаратах, которые значительно дешевле.

В Сибири уникальные возможности для появления все новых и новых лекарственных препаратов — в области фармакологии работают и химики, и биологи, и экспериментаторы, и клиницисты. Наличие химических подразделений должно, в первую очередь, способствовать созданию субстанции, на основе которой и изготавливаются препараты. Но в России примерно лишь 10-15 процентов в общем объеме лекарственных средств изготовлено на нашей субстанции.

В последние годы вышел ряд приказов и положений и, прежде всего, федеральный закон о лекарствах (он принят в 1998 году и дважды дополнялся), в соответствии с которыми будет строиться деятельность тех организаций, которые работают над созданием лекарств.

Одна из важнейших задач на сегодня — переход на международные правила проведения доклинических испытаний, лабораторной практики, клинической практики и, наконец, — производства лекарственных препаратов. К 1 января 2005 года все должны начать работать по этим правилам.

Теперь исследователи, которые занимаются экспериментальной фармакологией, имеют право вести только поиск потенциально активных биологических субстратов, либо — изучение специфической активности этих препаратов. Все остальное делают учреждения с соответствующей лицензией. По России будет 24 предприятия, имеющих право проводит такого рода доклинические исследования и рекомендовать затем полученные результаты для регистрации в фармакологическом комитете Минздрава России. Одним из таких центров для Сибири и Дальнего Востока должен стать Институт фармакологии ТНЦ СО РАМН.

Сегодня в России примерно 550 учреждений считают себя производителями лекарственных препаратов. Лет 15 назад существовало их только 44. В одной Сибири 50 учреждений — государственных, полугосударственных, частных выпускают разного рода лекарства. Отсюда — и качество многих препаратов. Здесь необходим строгий контроль!

Касаясь фундаментальных исследований, которые нашли выход в практику, докладчик, прежде всего, назвал ряд препаратов для гематологических клиник, а также их разработчиков — Институт фармакологии ТНЦ СО РАМН, Иркутский институт химии СО РАН.

Один из брендов Института фармакологии ТНЦ СО РАМН — препараты на основе продуктов пантового мараловодства. До недавнего времени в России и мире существовал всего один такой препарат — пантокрин. В течение 15 лет институтом создана их целая серия. Один из заводов только что освоил выпуск двух.

Остановился Е. Гольдберг и на препаратах для онкологической практики. В мире достигнут значительный прогресс в этой области. За последние 15 лет создано немало эффективных химико-терапевтических средств (в основном за рубежом). В наших институтах ведутся в этом направлении серьезные работы. Одна из нефармакологических организаций, наиболее активно работающих в области фармакологии — Институт органического синтеза. Очень много делает в этой области Иркутский институт химии СО РАН.

Но в такого рода лабораториях, подчеркнул докладчик, химикам лучше сосредоточиться на решении какого-то одного проблемного вопроса, создавать определенный класс препаратов. Ибо это требует специальных методик, специально обученного персонала, специального оборудования.

Несколько слов о биологически активных добавках (БАД). Больше всего подделок, всяких неприятностей происходит с БАД, веществами, которые восполняют в организме дефицит микроэлементов, солей, органических веществ. Надо помнить — это не лекарственный препарат, и никакими лечебными действиями он не обладает. А если у добавки есть лекарственный эффект, ее и надо испытывать как лекарственный препарат.

Нам следует создать сибирскую программу по разработке и изучению новых лекарственных средств — это надо записать в решении. Она должна идти от двух академий. Нужно добиться, чтобы программа имела финансирование, а не выполнялась на общественных началах. И еще записать о необходимости создания сибирского центра по доклиническому изучению лекарственных препаратов.

Из доклада ак. С. Багаева
«Научное приборостроение
для медицинской диагностики, терапии и хирургии»

Ряд фундаментальных исследований, проводимых в СО РАН, является основой разработок медицинских приборов. Для диагностического направления созданы и внедрены: тепловизионная техника, малодозная рентгеновская установка, цитометр, спектрометр светового рассеяния, диагностика гормонов человека, жидкостный хроматограф «Минихром А-02».

Из приборов для терапии можно отметить разработки — для низкоинтенсивной лазерной терапии на основе диодных лазеров; фотодинамической терапии (лечение рака кожи, молочной железы и т.д.); стоматологической терапии; очистки и обеззараживания воздуха.

Созданы установки для таких областей хирургии, как офтальмология, нейрохирургия, косметология, кардиохирургия, стоматология, урология и гастроэнтерология (удаление камней из моче- и желчевыводящих путей), а также для новых направлений, в т.ч. лапароскопической и эндоскопической хирургии.

В качестве примера можно привести разработанную в Институте лазерной физики СО РАН модель офтальмологической системы «Медилекс», действующую на новой длине волны лазерного излучения 223 нм. Она является уникальной и пока единственной в мире системой, дающей высокий клинический эффект. Ее преимуществами являются большой ресурс работы, высокая надежность и эффективность оптической системы доставки излучения, отсутствие в лазере ядовитого газового компонента фтора, усложняющего конструкцию и ее эксплуатацию. Среди медицинских преимуществ отметим меньшее время выполнения рефракционных операций, что дает более высокую точность коррекции. Достигнутые преимущества снижают стоимость самой системы и ее эксплуатации, а, следовательно, стоимость самой операции. В настоящее время первая такая установка начала работать в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», где показала свою высокую техническую и медицинскую эффективность. Сделаны первые несколько десятков операций с хорошим клиническим результатом.

Другой яркий пример. В Институте ядерной физики СО РАН была разработана, модернизировалась и в течение многих лет производилась рентгенографическая установка МЦРУ «Cибирь-Н». Регистрация рентгеновских квантов в этой установке осуществлялась с помощью многопроволочной пропорциональной камеры. В новой модификации МЦРУ используется другой приемник излучения, который более технологичный в изготовлении, простой и надежный в эксплуатации. Это многоканальная ионизационная камера. Ее применение позволяет улучшить пространственное разрешение в 1,5 раза при сохранении контрастной чувствительности и дозы облучения пациента, увеличить быстродействие, расширить динамический диапазон.

При разработке и создании медицинской техники в СО РАН возникает много трудностей. Пути решения этих проблем представляются следующими: создание инвестиционного фонда областной администрации и мэрии для поддержки разработчиков и производителей наукоемкой медицинской техники для импортозамещения; формирование областного заказа на конкурентоспособную на мировом рынке медицинскую технику для оснащения учреждений здравоохранения региона; принятие региональных законодательных актов по введению на территории НСО налоговых преференций для производителей современной медицинской техники; организация регионального филиала Комитета по новой медицинской технике Минздрава для получения разрешений на производство и использование новой медицинской техники; создание территориального центра сертификации лазерной и оптоэлектронной медицинской техники.

О магнито-резонансной томографии и ее развитии в СО РАН
рассказал академик Р. Сагдеев

В основе метода магнито-резонансной томографии лежит явление магнитного резонанса, который находит широкое применение в разных областях науки, в т.ч. и в медицине.

Получив этот метод, медики реализовали свою мечту — они смогли заглянуть внутрь человека, увидеть состояние органов, кровотока без оперативного вмешательства. Метод магнитной томографии показывает очень высокий контраст мягких тканей, более высокий, чем рентгеновская компьютерная томография. При этом обсуждаемый метод безвреден.

В СО РАН магнито-резонансный томограф был установлен в 1989 г., и был первым в Российской академии наук. Сейчас у нас работает томограф второго поколения. К настоящему времени у нас прошли обследования уже более 60 тысяч пациентов.

До сих пор в медицине использовались томографы с малыми и средними магнитными полями, однако несравненно большими возможностями функциональной диагностики и тончайшего спектроскопического исследования обладают томографы в высоких магнитных полях. В России пока нет таких установок, но сотрудники томографического центра участвуют в создании матобеспечения для фирмы-производителя таких установок — «Bruker». Под будущий сильнопольный томограф наш Центр на внебюджетные средства строит специальное помещение. Это первый, наш инициативный, но абсолютно необходимый шаг. Следующая задача — найти средства на приобретение высокопольного томографа и начать его эффективное использование. При этом, я думаю, что уникальные возможности такого томографа могли бы быть востребованы не только нами, но и нашими коллегами из Медицинской академии наук.

стр. 5